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          洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳


          為進(jìn)一步使群眾了解我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策,市人力資源社會保障部門就群眾關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題進(jìn)行解答。

          一、【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念】

          問:什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保?

          答:根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》等精神,我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合,從2017年開始實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

          城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式,參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。

          二、【參保繳費(fèi)政策】

          問:2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費(fèi)政策是什么?

          答:2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2016年人均150元的基礎(chǔ)上提高30元,達(dá)到人均180元,其中,全日制在校大中專院校學(xué)生的個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元,其他城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于180元。

          城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的8月1日至12月20日,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

          三、【參保范圍】

          問:我是一名剛剛錄取到洛陽某大學(xué)的大學(xué)生,能不能參加洛陽市的居民醫(yī)保?

          答:在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,包括下列人員:農(nóng)村居民,  城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本??粕?、全日制研究生,以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

          根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍實(shí)施意見的通知》等文件規(guī)定,全日制在校大中專學(xué)生參保繳費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一組織登記并收繳,并可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

          四、【門診醫(yī)療待遇】

          問:參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后,得了病如果不去住院,要通過什么途徑報(bào)銷?

          答:一是普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,可通過普通門診醫(yī)療待遇報(bào)銷。我市建立普通門診家庭賬戶與統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。參保大學(xué)生繼續(xù)實(shí)行門診統(tǒng)籌,現(xiàn)有的大學(xué)生門診統(tǒng)籌政策保持不變。其他參保居民建立家庭賬戶,用于參保居民門診就診支出。

          二是門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例不低于80%,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。

          五、【住院醫(yī)療待遇】

          問:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策是什么?

          答:參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,一年內(nèi)最高報(bào)20萬元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下:

          類別醫(yī)院范圍起付標(biāo)準(zhǔn)(元)報(bào)銷比例
          鄉(xiāng)級

          鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))

          10090%
          縣級

          二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院(含二級)

          400

          400-1500元63%    1500元以上83%

          市級

          二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院(含二級)

          600

          600-3000元55%    3000元以上75%

          三級醫(yī)院(含我市轄區(qū)內(nèi)省三級醫(yī)院)

          900

          900-4000元53%    4000元以上72%

          省級

          二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院(含二級)

          600

          600-4000元53%    4000元以上72%

          三級醫(yī)院1500

          1500-7000元50%    7000元以上68%

          省外
          1500

          1500-7000元50%    7000元以上68%


          六、【分級診療政策】

          問:鄰居家小孩得了疝氣,去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000元,才報(bào)銷不到6000元,自己還要花費(fèi)1萬多,為什么報(bào)銷比例這么低?

          答:近年來,隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷待遇水平的不斷提高,參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉(zhuǎn)變。但同時(shí),不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī),不僅給醫(yī)?;鹪斐闪藰O大的浪費(fèi),更增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為引導(dǎo)參?;颊吆侠砭歪t(yī),我們在設(shè)計(jì)統(tǒng)籌報(bào)銷方案時(shí)也想了不少辦法:一是適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院的報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院的,住院起付線低,報(bào)銷比例高;住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高,起付線越高,報(bào)銷比例越低。如您所說的疝氣手術(shù),在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用一般不超過2000元,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報(bào)銷1500左右,個(gè)人僅負(fù)擔(dān)500元;而到省里大醫(yī)院,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷6000元后,個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應(yīng)首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷,通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保居民到基層首診。

          七、【大病保險(xiǎn)政策】

          問:醫(yī)療費(fèi)用比較高怎么辦?

          答:我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,如果城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)保報(bào)銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇,自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.5萬元以上,按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報(bào)銷。大病保險(xiǎn)資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)。其中:1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報(bào)銷50%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報(bào)銷60%;10萬元以上部分報(bào)銷70%;一年最高可報(bào)銷40萬元。

          八、【困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策】

          問:困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險(xiǎn)政策?

          答:凡是我市戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合下列條件之一的,還能享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。

          困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷外,個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費(fèi)用超過3000元的,還按以下規(guī)定報(bào)銷:3000—5000元(含5000元)部分按30%報(bào)銷;5000-10000元(含10000元)部分按40%報(bào)銷;10000—15000元(含15000元)部分按50%報(bào)銷;15000—50000元(含50000元)部分按80%報(bào)銷;50000元以上部分按90%報(bào)銷,沒有封頂線。

          九、【“一站式”即時(shí)結(jié)算】

          問:城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?

          答:(一)按照《河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算工作方案》要求,在2017年6月15日前,全省各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”即時(shí)結(jié)算。目前,在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院的參保居民,出院結(jié)算時(shí),由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定直接報(bào)銷,個(gè)人只需繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2017年6月30日之前尚未實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式”即時(shí)結(jié)算的部分參保居民,可持發(fā)票、住院病歷等相關(guān)材料,抓緊時(shí)間到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

          (二)參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的,要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案,如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院,可以直接報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用;如果不是,出院結(jié)算時(shí)個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。

          十、【重特大疾病醫(yī)療保障政策】

          問:城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報(bào)銷?

          答:城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾?。ㄆ渲凶≡翰》N33種、門診病種10種),可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇,即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,不設(shè)起付線;縣級、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%;門診腹膜透析的報(bào)銷比例是85%,其他門診病種報(bào)銷比例是80%。

          重特大疾病病種清單

          序號

          住院病種名稱

          序號

          住院病種名稱

          序號

          門診病種名稱

          1

          兒童急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危組、中危組

          18

          乳腺癌

          1

          終末期腎病

          2

          兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病

          19

          宮頸癌

          2

          血友病

          3

          兒童先天性房間隔缺損

          20

          肺癌

          3

          慢性粒細(xì)胞性白血病

          4

          兒童先天性室間隔缺損

          21

          食管癌

          4

          I型糖尿病

          5

          兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉

          22

          胃癌

          5

          甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

          6

          兒童先天性肺動脈瓣狹窄

          23

          結(jié)腸癌

          6

          耐多藥肺結(jié)核

          7

          完全型心內(nèi)膜墊缺損

          24

          直腸癌

          7

          再生障礙性貧血

          8

          部分型心內(nèi)膜墊缺損

          25

          急性心肌梗塞

          8

          苯丙酮尿癥

          經(jīng)典型苯丙酮尿癥

          9

          主動脈縮窄

          26

          慢性粒細(xì)胞性白血病

          四氫生物蝶呤缺乏癥

          10

          法樂氏四聯(lián)癥

          27

          重性精神?。òp相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥)

          11

          房間隔缺損合并室間隔缺損

          9

          非小細(xì)胞肺癌

          腫瘤表皮生長因子受體(EGFR)敏感突變的非小細(xì)胞肺癌患者一線治療;接受過化學(xué)治療的非小細(xì)胞肺癌患者治療

          12

          室間隔缺損合并右室流出道狹窄

          28

          耐多藥肺結(jié)核

          13

          室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉

          29

          雙側(cè)重度感音性耳聾

          14

          室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉并肺動脈瓣狹窄

          30

          尿道下裂

          15

          房、室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉

          31

          先天性幽門肥厚性狹窄

          16

          唇裂

          32

          發(fā)育性髖脫位

          17

          腭裂

          33

          脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出

          10

          胃腸間質(zhì)瘤



          十一、【新生兒醫(yī)療參?!?/p>

          問:當(dāng)年出生的新生兒生病住院怎么辦?

          答:當(dāng)年出生的新生兒,只要是父母參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn),無論是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),新生兒均不用繳費(fèi),即可按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

          十二、【整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度待遇有哪些提高】

          問:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后,對群眾還有哪些好處?

          答:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后,不僅僅是用藥范圍和治療服務(wù)項(xiàng)目增加了,在大病保險(xiǎn)、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也得到了提高,參保人員可得到實(shí)實(shí)在在的好處。

          (一)醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大。2017年,我省醫(yī)保藥品目錄達(dá)到2513個(gè)品種,比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個(gè),比原新農(nóng)合目錄增加664個(gè)。醫(yī)療服務(wù)目錄項(xiàng)目共計(jì)4441項(xiàng),比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加177項(xiàng);比原新農(nóng)合報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加254項(xiàng)。其中,將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付,但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目,由以前病人全部自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)?;饒?bào)銷。

          (二)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元,取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn);二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元,進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

          (三)報(bào)銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額20萬元,加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬元,合計(jì)報(bào)銷額度達(dá)到60萬元,較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高37萬元的報(bào)銷額度有所提高,能夠更好地防范高額醫(yī)療費(fèi)患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

          (四)新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當(dāng)年,只要是父母參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn),無論是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),新生兒均不用繳費(fèi),即可按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

          (五)看病就醫(yī)選擇面更大。整合后,將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍,參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多,可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

          十三、【家庭賬戶】

          問:以前參加新農(nóng)合都是把參保時(shí)交的錢全部打到我的家庭賬戶里,去年我參保時(shí)交了150元,為什么家庭賬戶里才打了90元,剩下的錢去哪了?

          答:按照國家要求,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分,即各級財(cái)政補(bǔ)助部分和參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分,用于報(bào)銷參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用。

          個(gè)人繳費(fèi)的大部分用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。我市建立了普通門診家庭賬戶與統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。參保大學(xué)生繼續(xù)實(shí)行門診統(tǒng)籌,現(xiàn)有的大學(xué)生門診統(tǒng)籌政策保持不變。其他參保居民建立家庭賬戶,用于參保居民門診就診支出。每年按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60%的比例劃入家庭賬戶。家庭賬戶資金可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)或村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。家庭賬戶資金可在參保的家庭成員之間調(diào)劑使用,以后待條件具備時(shí)將家庭賬戶逐步過渡到全面門診統(tǒng)籌。

          個(gè)人繳費(fèi)的剩余部分全部并入統(tǒng)籌基金,用于支付住院、門診慢性病費(fèi)用支出,從而更好發(fā)揮醫(yī)?;鸬幕ブ矟?jì)作用。

          十四、政策咨詢電話

          高新區(qū):64337103  伊濱區(qū):69660963澗西區(qū):64246119  

          吉利區(qū):66900900  西工區(qū):63892779 ; 63939715

          老城區(qū):65250726 ;63530173廛河區(qū):63531158 ; 63987187

          洛龍區(qū):63322916;65553818偃師:67752909;67788283

          孟津:67916565;67926001新安:67286025;65086855

          伊川:68351008;69365506 嵩縣:66330331;66321331

          欒川:66822215;66816601宜陽68822782;63089562

          洛寧:66297587;66233608汝陽:68233919;68233853

          市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局居民醫(yī)??疲?9933565

          市人力資源和社會保障局農(nóng)保科:69933331  69933393


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          門診時(shí)間:08:00 ~ 18:00

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